Qui peut bénéficier d’une mutuelle fonctionnaire ?

La mutuelle fonctionnaire s’adresse à toutes les personnes travaillant dans une administration qui est regroupée en trois secteurs : état, territorial et hospitalier. Elle prend en charge le conjoint, le concubin ou le partenaire pacsé ainsi que les enfants du fonctionnaire jusqu’à un certain âge, variable selon les mutuelles. La mutuelle de la fonction publique intervient dans trois domaines, celui de la santé, de la prévoyance et de divers services.

Prise en charge des remboursements

Dans un premier temps, c’est le centre de sécurité sociale qui rembourse le fonctionnaire de ses soins médicaux, d’hospitalisation, dentaires… selon la réglementation en vigueur. Le parcours santé qui consiste à avoir déclaré son médecin traitant près de sa caisse de sécurité sociale est un des principaux critères de la base du remboursement.

En ayant informé le centre de sécurité sociale de sa mutuelle, la sécurité sociale pratique le système du tiers payant. Cela signifie que le jour où la sécurité sociale rembourse le fonctionnaire de ses frais de santé, il adresse en même temps à sa mutuelle la nature des prestations réglées et le montant du remboursement effectué auprès de son assuré.

A la suite de ces informations, la mutuelle rembourse le fonctionnaire directement sur son compte bancaire du montant dû.

Tiers payant et mutuelle fonctionnaire

La mutuelle fonctionnaire fait bénéficier ses assurés du tiers payant auprès de plusieurs prestataires de santé notamment pour des soins auprès des auxiliaires médicaux, (kinésithérapeutes, infirmiers…) pharmacie, laboratoire d’analyses médicales, radiologie, opticiens et en cas d’hospitalisation.

Le tiers payant consiste à ce que l’assuré n’ait aucun frais à avancer auprès des auxiliaires médicaux ou établissements de soins concernant le ticket modérateur et le tarif conventionnel. Pour cela l’assuré doit présenter aux prestataires mentionnés ci-dessus sa carte de mutuelle où sont notifiés divers renseignements permettant d’être identifié.

Les prestataires se feront rembourser directement par la sécurité sociale d’une part et par la mutuelle des fonctionnaires d’autre part. En ce qui concerne les frais non pris en charge par la sécurité sociale (dépassement d’honoraires, chambre particulière…) le fonctionnaire doit adresser une facture directement à sa mutuelle.

Les différentes prises en charge

La mutuelle santé pour fonctionnaires offre des garanties plus ou moins étendues selon les besoins de l’assuré et le budget qu’il entend dépenser pour elle. La mutuelle de fonctionnaire offre plusieurs possibilités de remboursement concernant une prise en charge sur la chambre particulière, les dépassements d’honoraires des médecins, le forfait pour la maternité, les soins d’optiques, auditifs et les médecines douces (ostéopathe, acupuncteur…). Le prix à payer est donc en fonction de ces divers choix.

La mutuelle prévoyance du fonctionnaire

Le fonctionnaire d’une administration bénéficie du maintien de son salaire pendant le temps de son arrêt de travail, variable selon sa durée. La mutuelle prévoyance rembourse ou complète les indemnités versées. Ce sera le cas pour une maladie, un accident ou pour une maternité. La mutuelle prévoyance intervient aussi en cas d’invalidé. Elle octroie alors un capital ou une rente. En cas de décès elle alloue un capital.

Par ailleurs, la mutuelle fonctionnaire peut intervenir dans le cadre juridique en qualité de conseils et d’information. Elle peut aussi apporter sa contribution dans le cas de divers services à la personne.